……………………………                                                        ……………...…………………

pieczątka poradni                                                                                miejscowość

Opinia o ograniczonych możliwościach wykonywania przez ucznia określonych ćwiczeń fizycznych

na zajęciach wychowania fizycznego

1. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy……………………………………………………..

1. Data i miejsce urodzenia                ………………………………………........………..

1. Uzasadnienie lekarza zawierające wykaz ćwiczeń, z których wykonywania uczeń powinien być zwolniony:

…………………………………………….……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………………

1. Opinia obejmuje okres od ……………………………do ……………………………...

……………………………….

pieczątka i podpis lekarza

podstawa prawna : § 3 ust. 5 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 10 czerwca 2015 roku w sprawie szczegółowych warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy w szkołach publicznych ( Dz. U. z dnia 18 czerwca 2015 r., poz. 843).